Özel sağlık sigortasında yeni dönem! Zorunlu olacak

SEDDK tarafından hazırlanan “Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik” Resmi Gazete’de yayımlandı. Özel sağlık sigortası alanında kapsam, veri paylaşımı, bekleme süresi gibi temel unsurlara ilişkin düzenlemeler içeren yönetmelik 1 Ocak 2026 tarihinde yürürlüğe girecek.

Buna göre, özel sağlık sigortası uygulamalarına ilişkin usul ve esasların belirlendiği yönetmelikte hastalık sigortaları bu yönetmeliğin kapsamı dışında bırakıldı.

Sigorta şirketi, sigortalıyı tedavi eden kişi ve kurumlardan, Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezinden, kamu kurum ve kuruluşlarından ilgili mevzuat çerçevesinde bilgi alma ve belge isteme hakkına sahip olacak.

Şirketin, sigortalıya ilişkin bilgileri ilgiliyi tedavi eden kişi ve kurumlardan, Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezinden, kamu kurum ve kuruluşlarından temin ederek özel sağlık sigortası sözleşmesini akdetmesi esas olurken, şirket, ayrıca sağlık geçmişi ve bunun dışında kalan konulara ilişkin yazılı sorular da sorabilecek.

Sigorta ettiren, sigortalı ve varsa temsilci, kendisine sorulan sorulara doğru ve eksiksiz cevap vermekle yükümlü olacak.

Hukuki veya teknik sebeplerle sigortalının bilgilerine erişilemediği takdirde, sözleşme sigorta ettirenin, sigortalının ve temsilci aracılığıyla sigorta yapılıyorsa temsilcinin beyanı ve varsa şirketin yazılı sorularına verilen cevaplara dayanılarak yapılacak.

Sigorta ettiren, sigortalı ve varsa temsilci, kendisine sorulan sorulara doğru ve eksiksiz cevap vermek, kendisince bilinen ve şirketin sözleşmeyi yapmamasını veya daha ağır şartlarla yapmasını gerektirecek bütün halleri bildirmekle yükümlü olacak.

Şirket, ihtiyaç görmesi halinde, sigortalının sağlık durumunun tespiti için hekim görüşünün alınmasını isteyebilecek. Hekim görüşü alınmasına dair masraflar, bilgilere erişilerek kurulması halinde şirket, beyan üzerine kurulması halinde ise aksi kararlaştırılmadıkça sigorta ettiren veya sigortalı tarafından karşılanacak. Bu durum, bilgilendirme metninde açıkça belirtilecek.

Şirket prime dair yapmış olduğu tüm kampanya ve indirimleri sigortalıya bildirmekle ve yapılan indirim tutarı ve/veya oranlarını poliçede açıkça yazmakla yükümlü olacak.

Yönetmelikte sigorta poliçesinde açıkça belirtilen rahatsızlık veya özel durumların teminat kapsamına dahil olması için geçmesi gereken süreye ilişkin düzenleme yapıldı.

Buna göre, şirket, sigortacılığın icaplarına ve iyi niyet kurallarına uygun olacak şekilde sigorta sözleşmeleri için bekleme süreleri öngörebilecek. Belirlenen bekleme süreleri ve bekleme süresi öngörülen rahatsızlıklar veya özel durumlar sözleşmede açıkça belirtilecek.

Poliçede sunulan her bir teminat için sadece ilk sigorta döneminde bekleme süresi uygulanabilecek. Aynı plan dahilinde yenilenen poliçelerde bekleme süresi izleyen dönemlerde uygulanmayacak. Bekleme süresinin tamamlanmasından sonra yeni bir şirkete geçildiğinde, yeni şirket tarafından Kurumca belirlenen özel durumlar hariç olmak üzere bekleme süresi uygulanmayacak.

Bekleme süresi tamamlanmadan yeni bir şirkete geçiş yapıldığı durumlarda, yeni şirketin uygulayacağı bekleme süresinden önceki şirkette geçirilen süre indirilecek. Bekleme sürelerini öngören sigorta poliçelerinde, bekleme sürelerine ilişkin usul ve esaslar SEDDK tarafından belirlenecek.

Yapılan yeni düzenlemelerle sigorta şirketlerinin 60 yaş altındaki herkes için ömrü boyunca yenileme garantili poliçe sunması zorunlu hale geldi. Sigorta ettirenin tercihine göre ömür boyu yenileme garantisi taahhüdü içeren veya ömür boyu yenileme garantisi taahhüdü içermeyen sözleşmeler akdedilebilecek.

Ömür boyu yenileme garantisi, bahse konu yönetmelik hükümleri kapsamında verilecek olup, bu yönetmelikte asgari içeriği belirlenmiş olan ömür boyu yenileme garantisinin şartları ancak sigortalı lehine değiştirilebilecek.

Ömür boyu yenileme garantisinden farklı taahhütler, yenileme garantisi adı altında veya ömür boyu yenileme garantisi izlenimi yaratacak şekilde verilemeyecek. Ömür boyu yenileme garantisi taahhüdü içermeyen sözleşmelerde yenilemeye bağlı çeşitli avantajlar sunulması durumunda, bunun ömür boyu yenileme garantisinden farkı hakkında bilgilendirme yapılacak ve poliçede ömür boyu yenileme garantisi içermediği açıkça yazılacak.

Şirketin sunduğu ömür boyu yenileme garantisi taahhüdü içeren ilk sözleşmede, ömür boyu yenileme garantisine ilişkin bilgiler ve değerlendirme şartları açıkça belirtilecek ve sonradan sigortalı aleyhine değiştirilemeyecek. Şirket, sözleşmede belirteceği değerlendirme şartlarına uygun olanlara ömür boyu yenileme garantisi verecek.

Ömür boyu yenileme garantisi alınabilmesi için sözleşmede, poliçe yenileme dönemleri arasında en fazla 1 aya kadar geçen süreler hariç olmak üzere kesintisiz olarak aynı plan ile 3 yıl sigortalı olunması, a bendinde belirlenen süre boyunca ortaya çıkan hastalık ve rahatsızlıklardan ötürü ödenen toplam tazminatların bu süre boyunca alınan toplam primlere oranının yüzde 80’in altında olması, şartlarından daha ağır değerlendirme şartları belirlenemeyecek.

Yönetmelikte grup sözleşmeleri ve katılım sertifikasına ilişkin düzenlemeler de yer aldı. Buna göre, özel sağlık sigortaları bireysel veya grup sigortaları olarak düzenlenebilecek. Grup sözleşmesi kapsamındaki sigortalılara yazılı veya kalıcı veri saklayıcısı aracılığıyla katılım sertifikası verilmesi şart olacak. Katılım sertifikasının asgari içeriği Kurum tarafından belirlenecek.

Grup sözleşmesinden ömür boyu yenileme garantisi alarak ayrılan sigortalılar, özel şartlarda belirtilen süre içinde başvurmak kaydıyla sigortalılıklarını şirketin aynı planı içeren veya aynı plan yoksa bu plana en yakın planı haiz bireysel tarifelerinden biriyle devam ettirebilecek. Bu durumda, sigortalının ömür boyu yenileme garantisi devam edecek.

Grup sözleşmesi kapsamında, ömür boyu yenileme garantisi kazanan sigortalının başka bir şirket nezdinde bir gruba dahil olarak veya bireysel olarak sigortalanması durumunda, ömür boyu yenileme garantisi hakkının devamı 9/A maddesinde belirlenen kurallara tabi olacak.

Aynı yönetmelikte şirketler arası geçiş işlemlerine ilişkin düzenlemelere yer verildi.

Buna göre, sigortalının kazandığı hak ve yükümlülüklerinin hastalık ve sağlık sigortası branşında faaliyette bulunan başka bir şirkete geçişi ve sözleşmenin geçiş yapılan şirkette devamı talep edilebilecek. Geçiş işlemi, yeni şirketin koşulları çerçevesinde ve kabulü halinde gerçekleşecek ve geçiş işlemi koşulları, bilgilendirme metni ve özel şartlarda belirtilecek.

Geçiş işlemlerinde sigortalılar hakkında ihtiyaç duyulan bilgilerin merkezden temin edilmesi esas olup, geçiş işlemlerine esas bilgiler şirketler arasında doğrudan paylaşılamayacak.

Şirket, başka şirkete geçiş talebinde bulunan sigortalıya ait gerekli verileri, talebin kendine ulaştığı tarihten itibaren 5 iş günü içinde Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezine iletmekle yükümlü olacak. Geçiş işlemlerinde sigortalılar hakkında ihtiyaç duyulan bilgiler Kurum tarafından belirlenecek ve bu bilgiler haricinde şirket tarafından sigortalıdan ayrıca bilgi ve belge talebinde bulunulmayacak.

Bir şirketten asgari olarak belirlenen şartları sağlayarak ömür boyu yenileme garantisi alan sigortalıların başka bir şirkete geçişinin kabul edilmesi halinde, ömür boyu yenileme garantisi yeni şirkette devam edecek.

Yeni şirket, sigortalının veya sigorta ettirenin daha alt veya dar kapsamlı bir planda sigortalanma talebi mevcut olmadıkça, ömür boyu yenileme garantisi alınan sözleşmenin teminat kapsamını daraltamayacak, teminat limitini düşüremeyecek ve sigortalı katılım payını arttıramayacak.

Ancak ömür boyu yenileme garantisi almış sigortalının tabi olduğu plandan daha üst veya geniş kapsamlı bir plan dahilinde başka bir şirkete geçiş yapmak istemesi durumunda, ömür boyu yenileme garantisi hakkı geçiş yapılacak yeni şirket tarafından yeniden değerlendirilecek.

Şirket, sigortalının sağlık bilgilerine artık doğrudan merkez üzerinden erişebilecek ve risk değerlendirmesi, tazminat ve yenileme garantisi analizleri bu verilerle yapılacak.

Merkez tarafından tutulan sigortalılık kayıtları ve sağlık bilgileri kişinin sigortalılığının sona ermesinden itibaren 10 yıl boyunca muhafaza edilebilecek. Bu sürenin sona ermesiyle merkez, bu verileri 6698 sayılı Kanun uyarınca resen siler, yok eder veya anonim hale getirecek.

Yönetmeliğe eklenen geçici maddeyle 1 Ocak 2026 tarihinde yürürlükte bulunan sözleşmeler kapsamında yer alan ömür boyu yenileme garantisi veya yenileme garantisi adı altında verilen garantiler, mevcut tarifeleri dahilindeki kurallar kapsamında devam edecek.

1 Ocak 2026 tarihinde yürürlükte bulunan sözleşmelerde henüz kazanılmamış bir garanti taahhüdü mevcut ise bu sözleşmeler de mevcut tarifeleri ve garanti kazanma şartları dahilinde devam edecek.